Một nghiên cứu thực tế mới đã xác định các loại thuốc có khả năng gây độc cho thận - cả loại đã biết và loại đang được khám phá - góp phần gây ra nguy cơ tổn thương thận cấp tính (AKI) ở người lớn bệnh nặng trong ICU.
Sử dụng dữ liệu hồ sơ sức khỏe điện tử từ 92.616 lần nhập viện ICU tại 13 bệnh viện Hà Lan, các nhà điều tra phát hiện ra rằng 13.492 trường hợp liên quan đến AKI (15%) chỉ dựa trên tiêu chí creatinin huyết thanh. Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, 14 trong số 44 nhóm thuốc có khả năng gây độc cho thận có liên quan đáng kể đến nguy cơ AKI cao hơn.
Trong số 19 loại thuốc được biết là có liên quan đến AKI, 8 loại (42%) được xác nhận là gây độc cho thận, Izak AR Yasrebi-de Kom, MSc, PhD, thuộc Đại học Amsterdam, Hà Lan và các đồng nghiệp đã báo cáo trên Tạp chí Thận lâm sàng . 1 Thuốc phiện có liên quan đáng kể đến nguy cơ AKI tăng gấp 1,4 lần sau khi điều chỉnh. Thuốc kháng sinh chống nấm, kháng sinh glycopeptide, sulfonamid, aminoglycoside và penicillin có liên quan đáng kể đến nguy cơ AKI tăng gấp 2,1, 2,0, 1,9, 1,9 và 1,6 lần. Thuốc ức chế miễn dịch và thuốc lợi tiểu quai đều có liên quan đáng kể đến nguy cơ tăng gấp 1,7 lần.
Trong số 25 loại thuốc khác được khám phá, 6 loại (24%) có liên quan đến nguy cơ AKI. Thuốc ức chế phosphodiesterase, thuốc cường giao cảm tác dụng α và β, thuốc chống loạn nhịp, các sản phẩm máu và huyết tương, thuốc chống tăng huyết áp, các sản phẩm thay thế huyết tương có liên quan đáng kể đến nguy cơ AKI cao hơn lần lượt là 1,8, 1,7, 1,6, 1,4, 1,3 và 1,3 lần.
Các nhà điều tra lưu ý rằng việc nhầm lẫn do chỉ định, cụ thể là hạ huyết áp, có thể là nguyên nhân gây ra mối liên quan được quan sát thấy với thuốc cường giao cảm có tác dụng α và β. Sau khi điều chỉnh, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) không bao gồm salicylate cũng có liên quan đến AKI.
Trong tất cả các phân tích, 7 loại thuốc luôn cho thấy mối liên quan với việc tăng nguy cơ AKI: kháng sinh glycopeptide (vancomycin và teicoplanin), sulfonamid (co-trimoxazole), aminoglycoside, penicillin, thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc lợi tiểu quai và thuốc ức chế miễn dịch, các nhà nghiên cứu báo cáo.
Theo nhóm nghiên cứu, thuốc cản quang có chứa iốt và thuốc ức chế bơm proton không làm tăng nguy cơ mắc AKI.
Các nhóm thuốc có liên quan đến nguy cơ mắc AKI thấp hơn bao gồm thuốc hạ đường huyết, thuốc ức chế men chuyển ACE và thuốc chống động kinh.
Các nhà điều tra chỉ ra rằng những rủi ro ước tính này phản ánh tình hình trung bình trong thực hành lâm sàng chứ không phải độc tính thận nội tại trong quần thể ICU. Các chiến lược để giảm nguy cơ AKI bao gồm điều chỉnh liều lượng, theo dõi thuốc điều trị hoặc theo dõi và hỗ trợ huyết động tốt hơn.
“Đối với nhiều nhóm thuốc, độc tính trên thận đã được xác định chắc chắn và phù hợp với kết quả của chúng tôi”, Tiến sĩ Yasrebi-de Kom viết. “Đối với những nhóm này, các khoa ICU nên triển khai các chiến lược để ngăn ngừa hoặc ít nhất là giảm mức độ nghiêm trọng của AKI do độc tính trên thận. Các hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng, triển khai các lộ trình lâm sàng và quản lý độc tố trên thận đều cho thấy kết quả khả quan để đạt được những cải thiện như vậy về tính an toàn của thận ở bệnh nhân ICU”.
Một nghiên cứu riêng biệt được công bố trên Chest 2 đã kiểm tra 35.654 lượt nhập viện ICU liên quan đến điều trị kết hợp vancomycin. Vancomycin và piperacillin-tazobactam có liên quan đáng kể đến tỷ lệ mắc AKI tăng gấp 1,4 lần và tỷ lệ bắt đầu chạy thận nhân tạo tăng gấp 1,3 lần so với vancomycin và cefepime và tỷ lệ mắc AKI và chạy thận nhân tạo tăng gấp 1,3 và 1,6 lần, tương ứng, so với vancomycin và meropenem.
Quản lý AKI
Cộng đồng y khoa đang tiếp tục tìm kiếm những cách thức để cải thiện việc nhận dạng và quản lý AKI. Trong một thử nghiệm gần đây của Trung Quốc (Mã số ClinicalTrials.gov: NCT03736304 ), các nhà điều tra đã phân ngẫu nhiên 2208 bệnh nhân nhập viện vào một nhóm cảnh báo AKI hoặc nhóm chăm sóc thông thường không có cảnh báo. Các bác sĩ lâm sàng đã nhận được tin nhắn tự động đến điện thoại di động của họ để cảnh báo họ về khả năng mắc AKI cùng với các biện pháp quản lý chung. Kết quả chính là thay đổi tối đa trong tỷ lệ lọc cầu thận ước tính (eGFR) trong vòng 7 ngày.
Vào ngày thứ 7, sự thay đổi tuyệt đối trung bình của eGFR không khác biệt đáng kể giữa các nhóm: 3,7 so với 2,9 mL/phút/1,73m2 ở nhóm cảnh báo AKI so với nhóm chăm sóc thông thường, Tiến sĩ, Bác sĩ Huijuan Mao, Bệnh viện tỉnh Giang Tô, Bệnh viện trực thuộc đầu tiên của Đại học Y khoa Nam Kinh tại Trung Quốc và các đồng nghiệp đã báo cáo trong JAMA Network Open. Tuy nhiên, 3 bệnh nhân trong nhóm cảnh báo có khả năng được truyền dịch tĩnh mạch cao hơn đáng kể trong vòng 2 ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên (82,6% so với 61,8%), ít có khả năng tiếp xúc với thuốc chống viêm không steroid trong vòng 3 ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên (5,0% so với 11,0%) và có nhiều khả năng bị AKI được ghi nhận trong hồ sơ xuất viện (49,9% so với 27,3%).
Trong một bài xã luận đi kèm, 4 Bourne L. Auguste, MD, MSc, thuộc Trung tâm Khoa học Sức khỏe Sunnybrook ở Toronto, Ontario, Canada và các đồng nghiệp đã lưu ý rằng các cảnh báo điện tử “hoạt động dựa trên tiền đề rằng việc giám sát chức năng thận suy giảm theo thời gian thực kết hợp với thông báo kịp thời cho bác sĩ chăm sóc sức khỏe có liên quan có khả năng kích hoạt các biện pháp can thiệp kịp thời. Mặc dù phần lớn các tài liệu trong lĩnh vực này đã chứng minh khả năng của các cảnh báo trong việc thay đổi hành vi của bác sĩ theo cách ủng hộ việc can thiệp sớm hơn như dự đoán, nhưng hầu hết đều không chứng minh được bất kỳ tác động có ý nghĩa nào đối với kết quả của bệnh nhân”.
Các biên tập viên chỉ ra rằng tiền đề của phép tính eGFR “dựa trên mức creatinine huyết thanh ổn định, một giả định hiếm khi được đáp ứng trong những thay đổi cấp tính được thấy ở AKI”. Trong bối cảnh AKI, “động học của creatinine có thể chậm hơn độ thanh thải thực sự của nó, phản ánh sai trạng thái chức năng thận theo thời gian thực và có khả năng ảnh hưởng đến thời điểm và tính phù hợp của các can thiệp lâm sàng”.
Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân nguy kịch mắc AKI không được theo dõi phù hợp ngay cả khi họ đã xuất viện. Trong một nghiên cứu riêng biệt về 29.732 bệnh nhân ICU mắc AKI sống sót khi xuất viện, chỉ có 25% có cả xét nghiệm creatinine huyết thanh ngoại trú và xét nghiệm protein niệu sau 3 tháng, Ngan N. Lam, MD, MSc, thuộc Đại học Calgary ở Canada và các đồng nghiệp đã báo cáo trong Kidney Medicine. 5 Cụ thể, 64% có xét nghiệm creatinine ngoại trú và 28% có xét nghiệm protein niệu. Chỉ có 5% gặp bác sĩ chuyên khoa thận.
